Alergická rýma

Alergická rýma patří mezi nejčastější chronická neinfekční onemocnění dýchacích cest. Bývá součástí alergického komplexu, který se obvykle neomezuje jen na nosní sliznici, ale většinou postihuje více systémů včetně dolních dýchacích cest. O alergické rýmě hovoříme tehdy, pokud má pacient alespoň dva z následujících čtyř příznaků: svědění, kýchání, vodnatá sekrece a neprůchodnost nosní.  Pokud tyto příznaky přetrvávají více než 1 hodinu denně po většinu dní, jedná se o chronickou alergickou rýmu.

Nosem cítíme pachy, ale i vnímáme chutě. Nosem filtrujeme vzduch proudící do dolních dýchacích cest. Díky nosu a vedlejším nosním dutinách přichází vzduch do dýchacích cest řádně ohřátý a provlhčený. Pokud však proud vzduchu nosem neprochází, a to je nejčastěji právě při „ banální“ rýmě, dojde k okamžitému narušení rovnovážných stavů a dýchací cesty přestanou plnit svou nezastupitelnou funkci „výměníku“ plynů. Dochází k vysychání i zduření sliznic a dýchací cesty rychle začnou podléhat procesům, které označujeme jako zánět. Důsledkem zánětu je nejen kašel, ale i celková únava a okamžitá ztráta kondice.  

Výskyt alergické rýmy
Výsledky různých studií jsou natolik rozdílné, že výskyt alergické rýmy nelze přesně určit ani pro celý svět, ani pro Českou republiku. Podle odborných odhadů však trpí alergickou rýmou minimálně 1 miliarda obyvatel této planety. Předpokládá se, že v České republice jde o 20 % dospělých a 10 % dětí, přibližně tedy 2 miliony všech obyvatel. Nejmenší výskyt (pod 5 % obyvatel) udávají země, jako je například Čína, Indie, Taiwan, Uzbekistán, Etiopie či Chorvatsko. Vysoký výskyt (více než 20 % obyvatel, často i více než 30 %) byl naopak zaznamenán v Anglii, Irsku, Austrálii, na Novém Zélandu, ale také v mnoha státech Jižní a Střední Ameriky (závěry celosvětově uznávané ISAAC studie z let 1998, 2001 a 2007). 

Ekonomické a sociální důsledky
Alergická rýma sice obvykle neohrožuje člověka na životě, má však dalekosáhlý společenský dopad. Léčba alergické rýmy (včetně ušlého zisku při pracovní neschopnosti) představuje velkou finanční zátěž a navíc toto onemocnění velmi negativně ovlivňuje kvalitu života pacienta. U rýmy pozorujeme výrazné zhoršení pracovní i školní výkonnosti, sportovních i intimních aktivit, než je tomu například u kvality života člověka s diabetem závislým na pravidelných dávkách inzulinu. Až 80 % pacientů s alergickou rýmou trpí navíc poruchami spánku.

Investice na léky jsou náklady přímé. Naopak finance, které stojí daňové poplatníky snížení výkonnosti, častá pracovní neschopnost, ošetřování dítěte či pobyty v nemocnici, tvoří náklady nepřímé. Ze zahraničních studií vyplývá, že například americké děti zameškají 2 miliony dní školní docházky ročně a dospělí Američané prostonají dokonce 100 milionů pracovních dní ročně, a to vše jen pro „ucpaný“ nos. V USA stojí boj s alergickou rýmou při sečtení všech nákladů více než 3 miliardy dolarů ročně. 

Spouštěče alergické rýmy a její základní typy
Mezi spouštěče alergického zánětu sliznic nosohltanu i vedlejších nosních sliznic řadíme na prvním místě pyly (v ČR kolem 15 % postižených), roztoče (okolo 4% českých obyvatel), dále plísňové spóry (2-3 % pacientů), zvířecí alergeny (postihují minimálně 3 % populace, jde nejen o reakci na zvířecí chlupy, ale i lupy, pot, sliny, moč) a vzácněji i jiné (například švábi nebo potravinové alergeny). 

Podle výskytu spouštěčů rozdělujeme alergickou rýmu na tři základní typy:
- rýma sezónní (pyly, venkovní plísně, resp. jejich výtrusy – spóry)
- rýma celoroční (roztoči, švábi, zvířecí alergeny a jiné)
- rýma nejasná, idiopatická (někdy i hyperreaktivní) – specifického alergenního původce se nepodaří odhalit až u 23 % případů chronických rým. Za jejich příčinu jsou často označovány nejrůznější fyzikální i chemické vlivy včetně léků, emoce, stres, hormony i mikroorganismy. Reálný spouštěč však dosud uniká běžné diagnóze. 

Přítomnost zánětu i odpověď na obvyklou léčbu jsou víceméně shodné. Často se různé spouštěče prolínají – jednou chronickou rýmu způsobí pyly (sezónní rýma), aby v zápětí mimo sezónu příznaky u stejného pacienta spouštěl chlad nebo inverze (hyperreaktivní rýma). Klasická alergická rýma se známým alergenním spouštěčem je příznačná zvláště pro dětský věk, naproti tomu v dospělosti a především u dospělých žen příčinná diagnostika pomocí kožního testování, krevních odběrů či provokačních testů mnohdy selhává.

Příznaky alergické rýmy
Jednotlivé příznaky alergické rýmy mohou probíhat zcela samostatně (pouhé sezónní kýchání nebo naopak úporná celoroční neprůchodnost bez zjevného výtoku), obvykle se však v různé intenzitě kombinují. Sezónního alergika (pyly) více trápí prudké akutní obtíže (svědění, kýchání, sekrece), celoročního alergika (roztoči) a nealergika bude více obtěžovat porucha nosní průchodnosti, tedy ucpaný nos bez většího efektu při smrkání.

Přidružená chronická onemocnění
Alergická rýma je častým rizikovým faktorem pro další alergická onemocnění. Na prvním místě se jedná o zánět vedlejších nosních dutin (akutní i chronický), zánět středního ucha, průduškové astma, atopický ekzém či alergický zánět spojivek. Příčina alergické rýmy bývá totiž současně spouštěcím mechanismem i zánětů mimo nosní sliznici – například zánětu sliznic dolních dýchacích cest (astma)  či zánětu kůže (ekzém). Minimálně třetina pacientů s alergickou rýmou má astma a  minimálně další třetina je propuknutím astmatu v budoucnosti přinejmenším ohrožena. A naopak, pacienti s astmatem mají až v 80 % případů chronickou alergickou rýmu. Zánět nosních dutin (takzvaná sinusitida) je například třetí nejčastější příčinou předepisování antibiotik.

Léčba alergické rýmy
Samotný alergický zánět nosní sliznice je velmi složitý buněčný i biochemický proces. Odpověď na alergický (i nealergický) podnět je přehnaná, přemrštěná a nekontrolovaná. Má svou tkáňovou a v mikroskopu viditelnou podstatu. Sliznice je prosáklá, je prostoupena větším množstvím buněk obranyschopnosti (různé druhy a typy bílých krvinek), dochází k nepříznivým vazivovým i cévním změnám, ke změnám žlázek produkujících hlen a ke změnám nervového dráždění. Sliznice se prosycuje působky alergického zánětu, které jsou produkovány přítomnými buňkami a které jsou přímo zodpovědné za popisované čtyři základní příznaky. Namátkou jmenujme nejznámější působky alergického zánětu (mediátory), jako je histamin, leukotrieny a prostaglandiny. Pochopení podstaty tohoto složitého procesu slouží zároveň k porozumění různých druhů léčby.   

Léčba alergické rýmy musí být komplexní.
- Úprava prostředí a protialergický režim. V první řadě je nutné pojmenovat spouštěče a pokusit se je odstranit z prostředí pacienta. Pokud rýmu spustila farmaka či konkrétní potravina, je eliminace také léčbou jedinou a většinou úspěšnou. Zřídka je však spouštěč osamocený (například koňský alergen) a zřídka jej lze skutečně eliminovat (třeba roztoče domácí ani prach žádné sebeúčinnější a sebedražší opatření nikdy zcela neodstraní).

- Pokud jde o alergickou rýmu s jasně vypozorovaným a také odborníkem potvrzeným alergenem, vždy a v každém věku je potřeba zvážit podání vakcíny – specifické alergenní imunoterapie. Vakcína s příčinným alergenem (v drtivé většině pyl či roztoči) je vlastně jedinou a jedinečnou léčbou, která zasahuje přímo do samotného počátku alergického zánětu. Soustavné a mnohaleté podávání standardizovaného alergenu v přesně definovaných dávkách totiž postupně blokuje nepřiměřenou odpověď obranyschopnosti vůči tomuto osudovému alergenu. Alergen se tak stává neškodným, organismus jej začne tolerovat, byť je nadále vdechován. Ustává tak aktivita bílých krvinek, a tím se tlumí také nepřiměřená nadprodukce působků. Vakcíny jsou dostupné v injekční formě a ve formě kapek pod jazyk. Obvykle se musí podávat tři a více let. Účinnost je 60 % až 80 %, neobjasněná zůstává časová délka nastavené tolerance.

- Bez ohledu na znalost či neznalost příčiny je v nosní sliznici přítomný alergický zánět, proti kterému dnes můžeme použít velmi účinné  protizánětlivé léky. Přemrštěná odpověď sliznic je tak potlačována moderními farmaky, mezi které řadíme především kortikosteroidy. Výhradně nosní aplikace (na principu vodných roztoků a bezfreónových aerosolů) těchto silných tlumičů přecitlivělé slizniční obranyschopnosti zaručuje také vysokou míru bezpečnosti a efektivity. Tato léčba je oblíbena zvláště díky vlivu na průchodnost nosu, ustupují otoky i zbytnění sliznic. Neobejdou se bez ní obvykle pacienti s úpornou sezónní a jakoukoli celoroční alergickou rýmou. Nabídka na trhu je pestrá, objevují se stále novější, účinnější a bezpečnější formy lokálních kortikoisteroidů.  

- Alergický zánět lze ovlivnit i blokováním samotných působků. Nejznámější jsou kromony, antihistaminika a také antileukotrieny, které blokující nepříznivý vliv některých mediátorů. Tato léčba ovlivňuje především svědění nosu a vodnatou sekreci, velikost zduřené sliznice však změní minimálně. Je proto určena spíše pro přechodné (vázané kupříkladu jen na místo pobytu) či sezónní alergické rýmy. Kromony najdeme v podobě lokálních roztoků, antihistaminik známe celou řadu (první až třetí generace) v celkové i lokální aplikaci, antileukotrieny se používají s čím dál větším úspěchem zatím jen v tabletové formě.

- Velmi diskutabilní jsou léky, které bezprostředně ulevují od nosní neprůchodnosti razantním snížením prokrvení opuchlé sliznice, ale vůbec nezasáhnou do principů zánětu. Jde o tzv. dekongestiva, jež jsou bohužel poměrně často vyhledávána, avšak mají jedno nesmírné úskalí. Nesmí se podávat déle než 7 dní, jinak  paradoxně hrozí následně rýma ještě úpornější.

Žádný pacient by svou alergickou rýmu neměl řešit sám, ale měl by se svěřit do rukou specialisty. Každý chronik by měl znát svůj alergický stav i případné doprovodné diagnózy včetně obávaného astmatu.

text: Odborná spolupráce: MUDr. Martin Fuchs, primář dětského oddělení FN Na Bulovce – 07. 06. 2008, 18.25:27